主鸿鹄医生的科普号

中国急性早幼粒细胞白血病诊治指南（2018版）经过国内该领域的多位专家的充分讨论已经发表了。本人作为专家组成员见证了该指南的形成过程。为了方便病人，简单总结一下主要更新内容。新指南特点：1新方案多。2中国人自己的研究工作多。3国际领先。主要精华：1.低危M3首选方案“不化疗、维甲酸+砷剂治疗8个月”，其中口服砷剂（复方黄黛片）和静脉砷剂（亚砷酸）疗效一样。2.高危M3方案有2个：“诱导期维甲酸+亚砷酸+化疗、缓解后不化疗的方案”和“诱导期维甲酸+砷剂+化疗、缓解后化疗方案”。根据我们最新的研究结果：全部M3在第一个疗程达到缓解后可以实现“缓解后不化疗的家庭治疗模式”。

M3型白血病取得新突破-------“不化疗、口服2个药物、总疗程8个月新方案”获得成功在肿瘤治疗中，最为理想的治疗模式是“不化疗、不输液、在家口服药物、疗程短、费用低、根治率高”的方法，这似乎是个梦想。北京大学人民医院血液科、北京大学血液病研究所的主鸿鹄副主任医师让这个梦想首先在M3型白血病中实现了，研究工作发表在国际医学领域最高水平的杂志《新英格兰医学杂志》（影响因子55分）。临床结果证实M3型白血病（专业名称“急性早幼粒细胞白血病”），不用化疗、只需要口服2种药物8个月就可以达到95%以上的疗效。近3年目前已经有150多例患者接受了新方案的治疗，全部费用平均7万元左右，到目前为止还没有血液学复发的病例出现。越来越多的病人采用这种最新的治疗方案。砷剂口服也能治病M3型白血病发病率不高，通常占成人急性白血病的10 %左右，但由于患者主要为青壮年，因此提高这类患者的根治率和生活质量非常重要。在早期的临床治疗中，患者需要长时间住院治疗，加之化疗药物的毒副作用，令很多患者不得不中断学业或工作，专心治疗。为了简化患者的治疗，在前期的研究基础上，我们提出了大胆的设想，即将传统的化疗、维甲酸和静脉注射砷剂治疗方案中的砷剂改为口服砷剂给药。2007年—2012年间，经过对242名患者的研究，我们最终证实在M3型白血病患者的治疗中，砷剂口服给药和静脉给药的疗效相当，口服砷剂可以替代静脉砷剂，这样可以明显缩短患者的住院治疗时间，在长达2年的维持治疗期间患者可以不用住院。2013年，该研究发表在国际肿瘤领域顶级的《临床肿瘤学》杂志上。根据我们的研究成果，中国急性早幼粒细胞白血病治疗指南2014版推荐口服砷剂作为一线治疗选择，为全国的M3病人的治疗提供了依据。化疗药物可以不用巧合的是，意大利学者也在2007年-2012年进行了一项针对M3型白血病的研究，经过156例患者的研究，他们证实维甲酸联合静脉砷剂治疗优于维甲酸联合化疗，在国际上首次通过随机对照研究证实：化疗药物可以不用，仅仅用维甲酸和静脉砷剂两种药物就可以达到97%的2年生存率，于2013年在《新英格兰医学杂志》上发表了该文章，没有化疗药物不仅可以让患者远离化疗的毒副作用，更让我们看到了进一步简化治疗的希望。只需两个口服药了在2013年2月份，我们在第一时间迅速设计了新的研究方案，并于2014年证实了“不化疗、不输液、仅用两个口服药物治疗M3型白血病”这种理想模式的可行性。维甲酸与砷剂联合治疗作为M3型白血病诊治首选方案，被业界称为“梦幻组合”，根治率达到90%以上。我们的研究共纳入20例初诊的非高危M3型病人（白细胞小于1万）, 治疗中仅用两个口服药物（复方黄黛片和维甲酸）、不要传统的化疗药物、不输液、缓解后不用再住院、总治疗时间为8个月。结果显示，所有病人都达到完全缓解，借助目前最敏感的定量PCR检测白血病特异融合基因证实，参与研究患者均达到白血病基因转阴，提示这些患者在今后完全治愈的几率很高。这项研究发表在2014年12月4日的医学领域顶级杂志《新英格兰医学杂志》上[Hong-Hu Zhu(主鸿鹄), Xiao-Jun Huang（黄晓军），NEJM, 2014; 371:2239-2241]。我们连续在《新英格兰医学杂志》发表2篇系列研究文章，具有重要的历史意义。对于患者而言，这种简洁的治疗方案可以让他们在治疗过程中的生活质量接近正常人，不影响正常工作和学习，同时医疗费用明显下降。对于我们医生而言，这或许带来了新的启示——在肿瘤治疗中，我们也许可以做得更简单。新方案的推广和优势为了进一步验证推广我们新方案，近3年我们把这个新方案推向国内多家中心，前已经有150多例患者接受了新方案的治疗，全部费用平均7万元左右，到目前为止还没有血液学复发的病例出现。越来越多的病人采用这种最新的治疗方案。进一步验证我们早期的研究结果。是非常有前景的一个新方案，受到患者的高度好评，来着全国各地的病人越来越多的来到我的门诊，接受不化疗的新方案治疗。这个方案最大优势是方便，治疗1个月后可以正常工作学习生活，不用输液住院和家人陪着住院，总共治疗时间8个月，不用做腰穿，总费用平均7万多元比其它方案明显降低，即使自费不报销一般家庭也能支付得起。对于一个普通家庭而言这种治疗方法最为理想。今后这个方案会逐渐推广普及。新方案向儿童M3型白血病的推广成人接受我们的“不化疗、口服2个药物、总疗程8个月新方案”获得巨大成功，但是儿童M3病人更需要这种理想的治疗方案。可惜近10年国内外儿童M3治疗没有太大改变，还是以维甲酸联合化疗、疗程2-4年不等的方案，儿童患者没有办法和健康儿童一样上学和生活，而患儿的父母都是20-30岁左右年轻人，都是工作和事业的起步阶段、是人生最艰苦的阶段，孩子得了M3白血病对一个家庭是一个巨大的精神和经济打击，经常在门诊看到孩子和父母抱头痛哭的情况，看到这种情况让我决心一定要为他们做点事，我决定把成人M3治疗的成功经验推向儿童，我的目前我已经治疗了近20例儿童M3病人，全部达到基因转阴，没有一例复发病人，儿童可以正常上学或幼儿园，这样不影响一个家庭的正常生活，不用化疗避免了儿童化疗后长远的毒副作用，口服不化疗对于患儿明显提高了生活质量，这种新方案治疗儿童的总体费用5万元以内，极大的减轻了经济负担，现在越来越多的儿童M3也加入到新方案的行动中来，我坚信医生和患者互相信任，我们一定能到战胜疾病，重建美好生活，新的治疗方案的目标是“不因M3白血病而改变人生”，我们的美梦已经成真！

http://www.diaochapai.com/survey1757928这是由主鸿鹄医生发起的一个M3患者的调查问卷，点击上面的连接就可以进入。大家好：我是北京大学人民医院主鸿鹄医生，近十年致力于M3的简化治疗，在国际上首先提出并实现了“不化疗，不输液，仅用两个口服药物8个月治疗周期”的新方案，让越来越多的病人获益。为了更好的了解全国病人的治疗现况和心声，为争取早日让口服砷剂进入医保，特进行这次调查，感谢您的参与，我愿和您一道努力，让您的生活不因M3而改变！

M3型白血病（急性早幼粒细胞白血病）的最常见问题 主鸿鹄北京大学人民医院血液科，北京大学血液病研究所1. M3型白血病发病率高吗？ 答：发病率不高，占急性髓性白血病的10%左右，每100万人口中大约3个人发病。2. M3型白血病遗传和传染吗？答：不遗传、不传染3. M3型白血病能根治吗？答：能根治，M3是所有白血病中最好的，不用做骨髓移植就可根治,目前根治率在90%以上。复发率大约5%-8%。中枢神经系统白血病（白血病细胞侵犯脑子）是复发的主要原因。4. M3型白血病危险程度分型根据是什么？根据发病时（没有治疗时）白细胞和血小板分为低危、中危、高危三类。高危：白细胞大于1万中危：白细胞小于1万并且血小板小于4万低危：白细胞小于1万并且血小板大于4万5. 不同危险度的M3病人治疗方法和疗效有何不同？答：高危病人的治疗方案：诱导方案选择维甲酸+化疗（国外）、或者维甲酸+砷剂+化疗（国内）；1个月左右大约90%以上病人达到完全缓解（1个月内死亡率大约5-10%）。后接受3个疗程巩固化疗，然后进入1-2年的维持治疗阶段。这些方案根治率在85-90%之间。中危和低危病人方案：首选：诱导方案维甲酸+砷剂（不加化疗）（国外和国内），1个月左右大约97%以上病人达到完全缓解（1个月内死亡率大约3%），然后进行7个月巩固治疗（维甲酸每个月服2周，用7个月；砷剂10mg/天用4周停4周（相当于隔月用28天，用4次）。治疗全部时间为8个月结束。这个方案根治率在95%以上。也可以选择：诱导维甲酸+化疗（国外和国内）；或者维甲酸+砷剂+化疗（国内）；后接受3个疗程巩固化疗，然后进入1-2年的维持治疗阶段。这些方案根治率在95%左右。6. 口服砷剂（复方黄黛片）能替代静脉亚砷酸吗？答：可以替代，疗效一样，毒性更低。2007年10月北京大学血液病研究所组织全国7家血液病中心开展“口服砷剂（复方黄黛片）和静脉砷剂（亚砷酸）治疗急性早幼粒细胞白血病的的多中心前瞻性随机对照试验”， 242例APL患者进行了随机分配(1:1)，在诱导治疗过程中，患者分别接受口服复方黄黛片(60 mg/kg)或静脉亚砷酸 (0.16 mg/kg)联合维甲酸(25 mg/m2)治疗。在取得完全缓解(CR)后，所有患者接受三个疗程的巩固化疗，随后接受2年的维甲酸和复方黄黛片或亚砷酸的序贯维持治疗。研究中位随访期为39个月。复方黄黛片组患者在2年时的无病存活率为98.1% ，亚砷酸组患者则为95.5%，口服砷剂组和静脉砷剂组在缓解率(99.1%和97.2%)或3年总生存率(99.1% 和 96.6%)方面无显著差异。两组患者不良事件发生率类似。结论：对APL患者进行一线治疗时，口服砷剂联合维甲酸不劣于静脉砷剂联合维甲酸方案，因此，可考虑将其作为适用患者的常规治疗手段，该研究论文发表在国际肿瘤权威杂志《J Clin Oncol》上（Zhu HH（主鸿鹄）, Wu DP, Jin J, Li JY, Ma J, Wang JX, Jiang H, Chen SJ, Huang XJ*. Oral Tetra-arsenic Tetra-sulphide Formula Versus Intravenous Arsenic Trioxide as Front-line Treatment of Acute Promyelocytic Leukaemia: a Multi-centre Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2013，Oct 14 Epub. (IF:18.03)。7. 有没有不用化疗、不输液、不住院、花钱少、疗效高的方案？这是所有病人和医生最希望获得的治疗方法，目前在国际上只有北京大学人民医院主鸿鹄医生为主在这个领域进行了研究。并且这项研究发表在国际医学最高水平杂志《新英格兰医学杂志》上，这是我国大陆血液学界历史上在该杂志发表的第2篇研究文章（第1篇也是主鸿鹄为第一作者）。对于低中危M3病人采取了只用两种口服药物（维甲酸和复方黄黛片），治疗疗程8个月就结束，不做腰穿。2013年开始到2014年连续治疗了20例病人，10个病人没有住院治疗（在门诊密切观察随访），全部病人在1个月达到完全缓解，治疗8个月结束。全部病人监测白血病特异基因PML-RARA均转阴性了。目前所有病人都存活，全部治疗费用平均5万多 （第1例花费最少为2万元，当时复方黄黛片580元/盒）。从2014年我们联合国内多家中心增加112例病人进行观察，到目前为止，早期死亡3例，其它所有病人都达到缓解、基因转阴，无基因转阳性或血液学复发病人出现。进一步验证我们早期的研究结果。是非常有前景的一个新方案，但是因为观察时间不太长，需要再观察1-2年左右才能下结论。8. “不化疗、不输液、仅用两个口服药治疗8个月的M3新方案”为何没有普及？一个新的方案必须经得起时间检验，在我们观察时间没有达到2年以上还不能最终下结论，尽管现在结果非常好，我们还在密切观察中。这个方案最大优势是方便，治疗1个月后可以正常工作学习生活，不用输液住院和家人陪着住院，总费用平均5万多元比其它方案明显降低，即使自费不报销一般家庭也能支付得起。对于一个普通家庭而言这种治疗方法最为理想。今后这个方案会逐渐推广普及。9. 哪些病人需要异体移植？答：以下情况可考虑：1. 标准正规治疗（没有自行停药者）血液学复发≥2次； 2. 标准正规治疗（没有自行停药者）血液学复发≥1次,经过自体移植后分子转阳性者10. “脑白”的发生率高吗？好治吗？“脑白”就是指白血病细胞侵犯中枢神经系统，刚得病时基本上很罕见，复发病人中大约1/3-1/2是脑白复发，一旦发生就要腰穿鞘内注射化疗药物，一定要根除，否则反复复发，治疗非常困难。对于腰穿鞘内注射化疗药物效果不好者，可以进行放射治疗。现在还有一种新方法，疗效很好。就是维甲酸+甘露醇（亚砷酸前输注）+亚砷酸，甘露醇可以让砷剂进入脑子药量明显增加，疗效非常显著。

在肿瘤治疗中，人们对手术加放化疗这样大动干戈的治疗已经见怪不怪了，然而今天《新英格兰医学杂志》刊登的我国学者主鸿鹄、黄晓军的文章格外值得关注，他们的研究证实急性早有粒细胞白血病患者，只需要口服2种药物八个月就可以达到很好的疗效。这种在肿瘤治疗中不断做“减法”的理念也是很多医患的愿望所在。 白血病治疗中闪亮的减法 北京大学血液病研究所 主鸿鹄 黄晓军砷剂口服也能治病急性早幼粒细胞白血病的发病率不算很高，通常占成人急性白血病的10 %左右，但由于患者主要为青壮年，因此提高这类患者的根治率和生活质量非常重要。在早期的临床治疗中，患者需要长时间住院治疗，加之化疗药物的毒副作用，令很多患者不得不中断学业或工作，专心治疗。为了简化患者的治疗，在前期的研究基础上，我们提出了大胆的设想，即将传统的化疗、维甲酸和静脉注射砷剂治疗方案中的砷剂改为口服砷剂给药。2007年—2012年间，经过对242名患者的研究，我们最终证实在急性早幼粒细胞白血病患者的治疗中，砷剂口服给药和静脉给药的疗效相当，口服砷剂可以替代静脉砷剂，这样可以明显缩短患者的住院治疗时间，在长达2年的维持治疗期间患者可以不用住院。2013年，该研究发表在国际肿瘤领域顶级的《临床肿瘤学》杂志上。化疗药物可以不用巧合的是，意大利学者也在2007年-2012年进行了一项针对急性早幼粒细胞白血病的研究，经过156例患者的研究，他们证实维甲酸联合静脉砷剂治疗优于维甲酸联合化疗，在国际上首次通过随机对照研究证实：化疗药物可以不用，仅仅用维甲酸和静脉砷剂两种药物就可以达到97%的2年生存率，于2013年在《新英格兰医学杂志》上发表了该文章，没有化疗药物不仅可以让患者远离化疗的毒副作用，更让我们看到了进一步简化治疗的希望。只需两个口服药了在2013年2月份，我们在第一时间迅速设计了新的研究方案，并在今年证实了“不化疗、不输液、仅用两个口服药物治疗急性早幼粒细胞白血病”这种理想模式的可行性。维甲酸与砷剂联合治疗作为急性早幼粒细胞白血病诊治首选方案，被业界称为“梦幻组合”，根治率达到90%以上。我们的研究共纳入20例初诊的非高危急性早幼粒细胞白血病病人（白细胞小于1万）, 治疗中仅用两个口服药物（复方黄黛片和维甲酸）、不要传统的化疗药物、不输液、缓解后不用再住院、总治疗时间为8个月。结果显示，所有病人都达到完全缓解，借助目前最敏感的定量PCR检测白血病特异融合基因证实，参与研究患者均达到白血病基因转阴，提示这些患者在今后完全治愈的几率很高。这项研究发表在2014年12月4日的医学领域顶级杂志《新英格兰医学杂志》上[Hong-Hu Zhu(主鸿鹄), Xiao-Jun Huang（黄晓军），NEJM, 2014; 371:2239-2241], 影响因子54.42。该研究团队今年连续在《新英格兰医学杂志》发表2篇系列研究文章，具有重要的历史意义。对于患者而言，这种简洁的治疗方案可以让他们在治疗过程中的生活质量接近正常人，不影响正常工作和学习，同时医疗费用明显下降。对于我们医生而言，这或许带来了新的启示——在肿瘤治疗中，我们也许可以做得更简单。